DİSOSİYATİF ŞİZOFRENİ
KAVRAMININ TARİHSEL KÖKENLERİ
VE PSİKOTİK SÜREKLİLİK
Fransız literatüründe
'demans' (démence) 14. Yüzyıl'dan itibaren zihinsel yetilerin kronik olarak
bozulmasını, yani hem bunamayı, hem deliliği ifade etmektedir.[1]
Morel 1852'de, gençlerde görülen, ağır bilişsel bozukluğa ve psikososyal
yetersizliğe sebep olan, erken (prematür) bir demans (dejenerasyon) tanımladı ve bu bozukluğa "demans prekos" (démence précoce) adını
verdi (Lat. dementia praecox) (Adityanjee, 1999). Ülkemizde bu terim sıklıkla yarı
Fransızca yarı Latince söylenmektedir.
Kraepelin farklı hastalıklar olarak dejeneratif
psikozlar kategorisinde tanımlanan katatoni[2]
(melancholia attonita) ve hebefreniyi, dementia paranoides (paranoid şizofreni)
ile birleştirerek, 1898'de yayınlanan "Diagnosis
and Prognosis of Dementia Praecox" isimli eserinde, kötü prognozlu ve
ortak anatomopatolojiye sahip olan ve bugünkü sınıflandırmanın temelini
oluşturan yeni bir dementia praecox kavramını öne sürdü (Berrios, 2002; s.189).
İsimlendirme olarak, Morel'in Fransızca olarak koyduğu ismin Latincesini tercih
etti. Farklı evreleri ve normal epizodları olan 'manik-depresif psikoz'u
(bipolar bozukluk) ve bilişsel yetilerde bozulmalarla seyretmeyen 'paranoya'yı
(sanrısal bozukluk), 'dementia praecox'tan (şizofreni) ayırdı (Sadock ve
Sadock, 2008; s.156).
Bleuler, 1908 yılında
katıldığı bir bilimsel toplantıda terim olarak dementia praecox yerine
şizofreni terimini önerdi. Bu isimlendirme için literatürde 1911 yılındaki ünlü
monografına gönderme yapılmaktadır (McGlashan, 2011). Bleuler'in önerisi psikiyatri çevrelerinde
genel kabul görmüştür. Bleuler'in seçtiği isim, zihinde (-fren) yarılmaları (şizo-)
vurgulayan bir etiyolojiyi önermektedir.
Pierre Janet'nin
disosiyasyon[3] görüşü, Bleuler'in yanısıra, Jung,
Meyer ve Morton Prince gibi Psikiyatri Tarihi'ndeki önemli isimlerin şizofreni
etiyolojisine dair düşüncelerini etkilemiştir. Bleuler, eserinde Freud'a
göndermede bulunsa da, asıl etkilendiği kişinin Janet olduğu açıktır (Moskowitz
ve Heim, 2011). Janet'nin düşüncesine göre travmatik deneyimler bilinçten
parçaların kopmasına (disosiyasyon) sebep olurlar.[4] Bu
kopmalar, kopmaya yatkın (disosiyabl) bireylerde daha kolay ortaya çıkar[5], yani
bu kişiler travma karşısında daha dayanıksız olup, disosiyatif bir patoloji
üretmeleri daha muhtemeldir. Bugün disosiyatif bozukluklar konusunda bu
yaklaşım çok sayıda kanıta sahiptir. Ancak Bleuler, Prince ve Jung, psikozları
da aynı kategori içinde görmekteydiler.
Jung kendi devrinde ortaya çıkmaya başlayan psikodinamik ilkeleri, "Dementia
praecox psikolojisi üzerine: Bir deneme" (Uber die Psychologie der
dementia praecox. Ein Versuch) isimli eserinde 'dementia praecox'a (şizofreni)
uygulamıştır (Heckers,
2011). Jung şizofrenideki farklı kişilik görünümlerini komplekslerle
izah etmektedir. Birbiriyle ilişkili duygu, anı, algı ve arzular yumağı, bir
"kompleks"i meydana getirir, yani kompleksler psişik içeriğin
organize üniteleridir. Kısmen bağımsız olan bu birimleri zihnin
'alt-sistem'leri olarak görebiliriz. Öyle ki, Jung'a göre "kişilik
[dağıldığında] komplekslerine ayrılır" (Jung, 2014; s.8331) ve
"kompleksler, parça veya kısmi kişiliklerdir" (age; s.7922). Bu
nedenle merkezi kontrolden çıktıkları şizofrenide şahıslaşarak
(personification) kendilerini ifade ederler, görünür, işitilir hale gelirler
(age; s.7921). Kişinin varsanı (halüsinasyon) olarak işittiği ses aslında onda
mevcut bir kompleksin sesidir. Psikoz dışında, rüyalarda da benzer durumlara
rastlanır (aynı yer). Hatta Jung, kişinin kendisini eğitmesi ile, komplekslerin
rüya dışında da bir şahıs olarak ortaya çıkmasının sağlanabileceğini iddia
etmektedir (aynı yer).
Bu yapıdaki çözülmeler yani bütünlüğün kaybedilmesi Jung'a göre psikopatolojinin
temelini oluşturur. Çözülmeler nevrotik ve psikotik olgularda farklı
düzeydedirler. "... nevrotiğin kişilik çözülmesi, sistematik karakterini
asla yitirmez ve böylece birlik (unity) ve içsel tutarlılık (inner cohesion)
hiç bir zaman ciddi bir biçimde tehlikeye girmez... " (Jung, 2014;
s.1123). Sınırda psikoz vak'alarında ise (Jung'a göre latent şizofrenikler)
çözülme daha ağırdır. Bir gün gelir ve
hastanın "temelleri, telafisi mümkün olmayacak şekilde
dezentegrasyona geçit verir, yani düşünceler ve kavramlar tutarlılıklarını
(cohesion) ve diğer alanlarla ve çevre ile olan bağlantılarını kaybeder."
(aynı yer)
Sonuç olarak, Jung'un metinlerinde şizofreni ile 'kişilik
disosiyasyonu' aynı olgulardır (Ross, 2014). Meyer ve Bleuler de şizofreni konusunda
benzer görüştedir. Amerikan psikiyatrisinde döneminin en etkili isimlerinden
biri olan ve psikobiyolojinin kurucusu olarak kabul edilen Meyer (Sadock ve Sadock,
2008; s.156), halüsinasyonun tipik bir disosiyasyon olduğunu düşünüyordu
(Meyer, 1911/1950; s.9). Psikojenik malzemeyi temel olarak görüyor ve keskin
nozolojik doktrinleri reddediyordu (age; s.10). Kraepelin gibi "üniter bir
toksik prensibi dogmatik olarak varsaymak yerine, eldeki psikobiyolojik
malzemeyi kullanarak doğal bir sebep-sonuç zinciri vasıtasıyla çoğu vak'anın
ana olgularını formüle etmenin mümkün olduğunu" (aynı yer) savunuyordu
(psikodinamik yaklaşım). Şizofreniyi, hayatın streslerine karşı gösterilen bir
reaksiyon, maladaptif bir savunma olarak gören Meyer, hastanın yaşam tecrübeleri
açısından semptomların anlaşılabileceğini söylüyordu. Onun "şizofrenik reaksiyon"
terimi nomenklatüre girmiştir (Sadock ve Sadock, 2008; s.156). Şizofreni etiyopatojenezindeki bu
psikolojik bileşene örnek olarak kentsel yaşamdaki sosyal stresörlerin, riskli
kişilerde şizofreni gelişimini etkilemesi örnek verilebilir. Kalabalık
şehirlerde kent nüfusu arttıkça şizofreni prevalansı da doğru orantılı olarak
artmaktadır[6] (age; s.157). Meyer,
şizofreni vak'alarını iki altgruba ayırmıştı. Bir kısmı disosiyatif orijinli
iken[7], bir
kısmının endojen ve biyolojik olduğunu kabul ediyordu (Ross, 2014). Bugün,
şizofreni etiyolojisinde genetik bileşenin var olduğu, tartışmalara meydan
vermeyecek ölçüde ortaya konmuştur, fakat patojenez hala karanlıktır. Bu nedenle,
genetik etiyolojinin disosiyatif bir mekanizmayı harekete geçirdiğine dair
spekülasyonlar varsa da, ufuk açıcı olmakla birlikte, bu görüş henüz yeterli
bilimsel kanıtlara sahip olmaktan uzaktır. Önce genetik patojenezin
aydınlatılması gerekmektedir.
19. Yüzyıl boyunca ve özellikle ikinci
yarısında işlenen disosiyasyon (dezagregasyon) kavramının, o dönemin psikodinamik
düşüncesi üzerinde büyük bir hakimiyeti vardı. Bu dönemin egemen paradigması
"Asosiyasyon Psikolojisi"dir. Belki bu nedenle Bleuler, Jung, Meyer gibi
otoriteler bu düşünceleri seslendirirken Pierre Janet'ye gönderme yapma gereği
duymuyorlardı. Pierre Janet asosiyasyon psikolojisinin kurucusu değildir, fakat
19. Yüzyıl sonlarındaki en önemli temsilcisi idi. Onun başarılı kuramsallaştırması
ile bu yaklaşım 20. Yüzyıl'a taşınmıştır.[8]
Şizofreni hakkında Hoch 1911 yılında benzer
düşünceler ifade ediyor (1911/1950; s.70-71);
"Genel
bir psikolojik bakış açısından diyebiliriz ki anılarımız gruplar halindedir;
az-çok yaygın, az-çok çevresi çizilmiş [sınırlanmış] kompleksler halindedir. Bu
komplekslerin oluşumunda ve içsel tutarlılığında özel ilgiler, önemli yer
tutarlar. [O komplekse özgü olan ilgi/istek/amaç/yönelim, kompleksi organize
eder, varlık sebebidir]. Belki de onları çekim merkezi olarak isimlendirmek
daha doğru olacaktır. Dolayısıyla zihni, esas olarak bu ilgi eğilimlerinden
ibaret görebiliriz. [Birbiriyle yarışan eğilimler]. Bireyin kişisel gelişim
sürecinde, kişiliğin bazı ana eğilimleri ortaya çıkar ve gelişir ve dizginleri
ele alırlar, diğer eğilimler ise bastırılırlar. Mamafih, bu bastırılan
eğilimlerin, bilinçli düşünce ve etkinlik üzerinde belirgin bir etkisi vardır,
[...] bunu, taşıdıkları enerjiyi verimli kanallara aktararak yaparlar. Her bir
eğilim [kompleks] doğal olarak, taşıdığı duygu istikametinde kendisini realize
etmeye çalışır. Eğer bu [etkinlik], kişiliğin genel eğilimleri [kişiliği
yöneten kompleksler takımı] ile uyum içinde ise, bu yararlıdır ve düşüncemizin,
çevreye ve içinde bulunulan duruma uyum sağlayan uğraşlarımızın arkasındaki
dinamik gücü temsil eder. Kişiliğin ana eğilimleri ile uyum içinde olmayan,
dolayısıyla bastırma etkisi altında bulunan eğilimler, eğer yararlı kanallar
içinden artık kendilerine bir çıkış bulamazlar ve az veya çok bağımsız olan egemen
bir rol edinirlerse, normal zihinsel etkinliği yöneten yasaların askıya
alınacağını beklememek gerekir; aksine, kendi eğilimini gerçekleştirmeye çalışma
prensibini buluruz; öte yandan, aynı zamanda, kişiliğin diğer eğilimleri
[kişiliği yöneten kompleksler takımı], [çevreye ve içinde bulunulan duruma]
uyum sağlayıcı reaksiyonlar kadar, baskılayıcı [repressing] bir etkinliğe de
angaje olurlar, fakat kişiliğin genel eğilimleri ile kontrolü [kısmen] ele
geçiren eğilim arasındaki dengenin bozulması sebebiyle, düşünce ve eylem artık güncel
duruma uyum sağlayamaz, [aksine] çarpıcı bir biçimde onunla teması yitirmiş,
daha basit ve daha kaba bir şey olarak görünür.
[Hastalığın organik tarafından ziyade]
zihinsel tarafı dikkate alındığında, dementia prekoks vak'alarında görülen ve
analiz edilebilir olan şey budur; bazı eğilimlerin, kişiliğin iyi uyum gösteren
eğilimlerinin aleyhine olarak hipertrofiye olmasıdır"
Betimleyici
yaklaşımın ünlü kurucusu Kraepelin, dementia praecox (şizofreni) için
"kendiliğin parçalanması" (Berrios ve Markova, 2003; s.18),
"bilincin birliğinin bozulması" (disunity) ve "kişilikteki
entegrasyonunun tahribi" gibi ifadeler kullanmıştır ve hastalık tablosunu,
şefi olmayan bir orkestrada (Parnas, 2003; s.220) her bir enstrümanın başına
buyruk hareket etmesine benzetmiştir. Bleuler'in 1911'de dementia praecox
yerine şizofreni (bölük zihin) terimini kullanması da bu varsayıma dayanır:
" ... çünkü (göstermeyi umut ettiğim üzere) farklı psişik işlevlerin
bölünmesi, onun [şizofreninin] en önemli özelliklerinden birisidir" (Bleuler,
1950'den alıntılayan Moskowitz ve Heim, 2011). Bleuler, "schizo-"
(bölük, ayrık) ön-ekini psişedeki bölümlenmeler anlamında kullanmaktadır, yani
psişede bölümler (kompartmanlar) varsaymaktadır. Bu bölümler, 19. Yüzyıl'daki
anlayışa göre, travmatik yarılmalarla oluşmuştur.[9] Bleuler
bu bölünmeleri, kompleksler arasında ve psişik işlevler arasında olmak üzere
iki anlamda kullanmıştır. Bölünme sadece düşünce-duygu-davranış organizasyonları
(kompleksler) arasında değil, daha alt düzeyde yani düşünce, duygu ve
davranışın (psişik işlevler) kendi aralarında da gerçekleşmektedir (Moskowitz
ve Heim, 2011). Bu nedenle tablo daha kaotik ve daha yıkıcıdır. Barret'in
ifadesiyle (1998) şizofrenideki bölünme sadece "çatışan rol
talepleri" arasında olmakla kalmaz, daha derinlere doğru ilerler, düşünce,
duygu, irade arasını da böler; bu bölme yıkıcıdır. Kraepelin'in "kendiliğin
parçalanması", "bilincin
birliğinin bozulması" (disunity) ve "kişilikteki entegrasyonunun
tahribi" gibi ifadeleri, bu ikinci anlamdadır.
Bölünmeler
sadece düşünce-duygu-davranıştan oluşan organizasyonların (kompeksler) kendi
aralarında olursa, Bleuler'e göre, bilişsel işlevler üzerinde yıkıcı etkisi olmaz.
Fakat bu çeşit bir "şizofreni", çok farklı bir klinik tablo olan disosiyatif
kimlik bozukluğudur (DKB). Bleuler'in tanımı her iki psikiyatrik olguyu aynı
başlık altına taşımıştır.
Bleuler'e
göre bölünmeler (spaltung), temelde "asosiyasyon" bozukluğundan
kaynaklanır (Bleuler, 1930; s.203). 'Asosiyasyon'
genel olarak zihindeki bağlantılar anlamına gelir. Bu nedenle 'çağrışım'
anlamında da kullanılır. "Asosiyasyon bozukluğu", bağlantıların
zayıflaması (psikasteni), dolayısıyla kopma ve çözülme (disosiyasyon)
eğiliminin artması anlamına gelir. Bleuler'in
bu düşünceleri 19. Yüzyılın egemen paradigması "Asosiyasyon
Psikolojisi"nden kaynaklanmaktadır (Moskowitz ve Heim, 2013; s.13).
Bleuler
şizofrenide, özellikle duygulanımsal (afektif) içeriğin çözülmesini sorumlu
tutmaktadır. Ona göre, şizofreninin asıl belirtisi (primer semptom) budur ve organik
bir kusurdan kaynaklanır. Varsanı (halüsinasyon) ve sanrılar (hezeyan, sanrı),
negativizm, steryotipi ve katatonik bulgular, Bleuler'e göre ikincil
bulgulardır (aynı yer). Varsanılar işlevlerin disosiyasyonundan kaynaklanır,[10] böylece
kontrol ortadan kalkar. Çünkü disosiye olan zihinsel içerik, merkezi
organizasyondan kopmuştur. Varsanının içeriği kompleksler tarafından belirlenir
(Bleuler, 1930; s.208). Bleuler'in bu konudaki görüşü Jung'a çok yakındır; o da
ikincil belirtilerin dinamik olarak yorumlanması gerektiğini öne sürer (Heckers,
2011). Bleuler'in kompleksleri de duygulanım-yüklü komplekslerdir.
Bleuler'e
göre bazı organik sebepler, bağlantıların (association) parçalanmasını
(disintegration) arttırır. Böylece psişede mevcut bulunan komplekslerin
eğilimleri artık kendilerini ifade edebilir hale gelirler.[11]
Bunlar semptomlar şeklinde ortaya çıkar. Bu sayede " ... semptomatoloji,
gizli kompleksleri ortaya çıkarır" (Bleuler, 1930; s.208). Bleuler, bu
durumda, şizofreniye disosiyasyona dayanan bir eksen doğrultusunda bakmış
oluyor. Böylece şizofreninin daha hafif durumları ile nevrozlar arasında bir
süreklilik bağlantısı kurma imkanı ortaya çıkıyor.
"...
[şizofreniyi] fonksiyonel nevrozlardan ayırt etmek oldukça müphemdir, öyle ki
hafif şizofrenik [bir hasta] histerik bir izlenim verir... Dahası, pratik
olarak söyleyecek olursak, tüm şizofrenik görünümler, iyi bilinen nevrotik
semptomların sadece aşırı halleri olarak ortaya çıkabilirler" (Bleuler,
1950'den alıntılayan Heckers, 2011).
Bleuler
farklı zamanlarda farklı "psişik kompleksler"in (dönüşümlü olarak)
kişiliği temsil ettiğini düşünür. Bir kompleks grubu bir süreliğine kişiliğe
egemen olur. Diğerleri ise koparak (split-off) kişilik üzerindeki güçlerini
kısmen veya tamamen kaybederler (Bleuler, 1950'den alıntılayan Moskowitz ve
Heim, 2011). Bu ifadeler Freud'un bastırma (represyon) görüşünün değil, Pierre
Janet'nin "psikolojik dezagregasyon" (disosiyasyon) görüşünün ifadesidir.
Fakat Jung ve Bleuler, görüşleri Freud'a uymamasına rağmen, Janet'nin "bilinçaltı"
terimi[12]
yerine, "bilinçdışı" terimini kullanarak Freud'a gönderme yapmayı
tercih ettiler.[13]
Şizofreni
isminin meslekten olmayan kişilerce "yarılmış zihin", "çoğul
kişilik" (split personality) olarak algılanmasının altında, Bleuler'in
disosiyasyona yaptığı bu atıf olmalıdır. Bleuler, yaşadığı dönemde, alanında
oldukça etkin, önemli bir otoriteydi. Bleuler'in 1911 tarihli baş eseri (opus
magnum), şizofreni konusunda yazılmış tarihi ve temel eser niteliğinde olması
ve DSM-I ile II'yi önemli ölçüde etkilemiş olmasına rağmen, ilginç olarak 40
yıl boyunca İngilizce'ye çevrilmemiştir (Moskowitz ve Heim, 2011). Oysa Bleuler'in
otoritesi, "şizofreni" gibi henüz ispatlanmamış etiyolojik bir
hipotezi dile getiren isimlendirmenin, salt betimleyici (deskriptif) bir
sistematiği esas alan ve etiyolojik yaklaşımları dışarıda bırakan DSM
tarafından da benimsenmesini sağlamıştır.[14]
Kraepelin,
Bleuler'in etiyolojisini (travma-disosiyasyon modeli) reddetmiş olsa da, o da,
Bleuler gibi parçalanma üzerinde durur. Kişiliğin parçaları arasındaki normal
bağlantıların tahribinden bahsettiğinden, "disosiyasyon" kelimesi
telaffuz edilmese de, Kraepelin düşüncesinin gizli disosiyatif elementler
içerdiğinden bahsedilebilir (Ross, 2014). Bu disosiyasyon, bugünkü
'disosiyatif bozukluklar'daki ortak eleman değildir, ancak 'zihinsel işlevlerin
arasındaki bağlantıların kopması' anlamında da Kraepelin tarafından yeterince
ele alınmamıştır. Kraepelin, dementia praecox (şizofreni) için benliğin
parçalanması tarifini yapmasına rağmen,
parçalanmanın derecesi üzerinde durmaz, böyle bir süreklilik öngörmez.
Benliğin parçalanmaya başladığı hafif (subklinik) bozukluk durumları, orta
(subklinik) ve ağır (klinik) şiddette bozuklukları içeren bir süreklilik varsaymaz.
Deskriptif yaklaşım gereği olarak kendilik parçalanması kategorik olarak ya
vardır ya yoktur. Çünkü etiyolojik ajan ya mevcuttur ya değildir. DSM ve ICD bu
'kategorik' yaklaşımı devam ettirmektedir. Kraepelin akımının yükselmesi ile bozukluklar arası
süreklilik kavramı yani ortak etiyoloji arayışları büyük oranda son bulmuştur (Moskowitz
ve ark, 2009; s.2).
Ancak
belirtmek gerekir ki, yapısalcılarınkine (Wund, Titchener v.s.) benzer
çabalarla birlikte düşünüldüğünde, psikolojide, kartezyen (Dekartçı) metodolojiye
uygun açık ve seçik (clarus et distinctus) elemanlar bulma çabası yüz yılı aşan
bir başarısızlık öyküsüdür. Kraepelin'in ifadesiyle "naturliche Krankheitseinheiten"
yani tabiatta var olan hastalık birimleri[15]
(Heckers, 2011) hala gösterilememektedir. Alois Alzheimer'ın 1906'da
Kraepelin'in laboratuvarında nöritik plakları, nörofibriler yumakları ve
korteks büzüşmesini (atrofi) otopside bir kadının beyninde gözlemlemesi (SBU,
2008; s.36), her hastalığın ayrı bir etiyolojisi olduğunu düşünen Kraepelin'i
oldukça heveslendiren bir gelişme olmuştu. Kraepelin, Alzheimer'ın
fotomikrograflarını ünlü ders kitabında yayınlamıştır (Heckers, 2011). Fakat bu
heyecan verici gelişmenin arkası gelmedi ve her psikiyatrik bozukluğa eşlik
eden farklı bir organik bozukluk (marker) bulma hayali sona erdi.[16]
Günümüzün genetik araştırmaları da halen
isteneni verebilmiş olmaktan çok uzak görünmektedir. Herhangi bir psikiyatrik
bozukluğa özgü bir gen hala bulunamamaktadır (Hyman, 2007). Tersine, bugüne
kadar yapılan araştırmalarda ortaya konan hemen hemen tüm genetik faktörler
açısından en şaşırtıcı olan bulgu, bu faktörlerin çok sayıda bozukluk ile
ilişkili olması, şizofreni ve bipolar bozukluğu bile birbirinden ayırt etme
imkanı verememesidir. Bu durum Kraepelinci anlayışın tersine, açık ve seçik
kategorilerin olmadığı, hatta bipolar ve şizofreni semptomlarını miks olarak
gösteren hastaların var olduğu görüşleri ile uyumludur (Cuthbert ve Insel, 2010).
Kraepelin'i
takiben var/yok şeklinde (kategorik) bir diagnostik sınıf oluşturan DSM, bu
metodolojiye uymayan olgularda farklı yollara başvurmuştur. Şizofrenik
hastaların sağlıklı görünen akrabalarında sosyal izolasyon, şüphecilik,
ekzantrik inançlar ve büyüsel düşünce biçimlerine diğer ailelerde görülenden
daha fazla rastlanmaktadır (Hyman, 2007; s.729). Bunlara kötü kişilerarası
ilişkiler, tuhaf konuşma özellikleri, uzamsal (spatial) çalışan bellekte
sorunlar, bölünmüş dikkatle ilişkili görevlerde başarısızlık da eklenebilir. Şizofren
bireye yakınlık (akrabalık) arttıkça, semptomların şiddeti artmaktadır (age;
s.730). Ne var ki bu şizofreni-benzeri semptomlar daha az dramatik olup,
psikotik düzeyde değildir. Bu durum kategorik bakış açısına ters olup,
hastalığın var/yok şeklinde ele alınamayacağını, toplumda subklinik tarzda devam
eden bir sürekliliğin mevcut olduğunu göstermektedir. Fakat ilginç olarak DSM
bu subklinik sürekliliği başka bir kategorik grup olarak üstelik kişilik
bozuklukları başlığı altında yayınlamıştır: Şizotipal Kişilik Bozukluğu (age;
s.729). ICD, "şizotipal bozukluk" olarak isimlendirmektedir. DSM-5 de
buna paralel olarak şizotipal kişilik bozukluğunu doğrudan şizofreni spektrumu
içine dahil etmiştir.[17] DSM-5
ayrıca, şizofreni kriterlerinin tümünü karşılamasa da, bazı özellikleri
üzerinde taşıyan vak'aları, “Başka Türlü Adlandırılmayan Psikotik Bozukluk”
içine değil, “Belirlenmemiş Şizofreni Spektrumu ya da Diğer Psikotik Bozukluk”
içine dahil etmektedir. Bu iki değişiklik "süreklilik" lehine
yapılmıştır (APA,
2013; s.87). Ayrıca şizoafektif bozukluğun ayrı bir nozolojik kategori
olmadığına, bir geçiş formu olduğuna dair kanıtlar gittikçe artmaktadır (age; s.89-90).
DSM-5 buna uygun olarak, bu bozukluğun şizofreni, bipolar ve majör depresif
bozukluğu birbirine bağlayan bir köprü görevi gördüğünü söylemektedir (age;
s.810). DSM-5'te süreklilik lehine pek çok değişiklik göze çarpmaktadır. DSM-5
aşırı katı bir kategorik sistemin klinik tecrübeyi yakalayamayacağını ve geçiş
formlarını dikkate almak üzere, hastalık kategorileri arasındaki sınırların
DSM-IV'e göre daha akışkan olduğunu bildirmektedir (age; s.5).[18]
Bleuler,
varlık/yokluk şeklindeki bir süreksizlikten ziyade, azlık/çokluk sürekliliğini
benimseyerek, normal popülasyonda değişik derecelerde mevcut olan bir durumun
ekstrem ucuna psikoz adını vermekten yanadır. Böyle bir süreklilik modeli,
etiyoloji ve patojenez tartışmaları için daha elverişli bir 'dil' oluşturur.
Azlık/çokluk
sürekliliği için farklı model önerileri günümüzde de mevcuttur. Eysenck (1992)
normal populasyonda da değişik derecelerde gözlemlenebilen bu olguyu bir
kişilik özelliği (trait) olarak kabul ederek psikotizm (psychoticism), Claridge
ise şizotipi (schizotypy) adını vermiştir. Claridge'e göre (2008)
"sağlıklı kişilik ile psikopatoloji arasında bağlantı kuran araştırmaların
çoğu, kişilik bozuklukları, nevrozlar, v.s., gibi anormal davranış biçimleri
üzerine odaklanırlar". Psikotik bozukluklara bu yaklaşım daha nadir
olmakla birlikte "... şizofreni literatürü içinde süreklilik konusu uzun
bir süredir ilgi çekmektedir ve son zamanlarda sıklıkla şizotipi başlığı
altında tartışılmaktadır." (aynı yer). Claridge'in bu makalesinin ismi
konunun özeti gibidir "Şizotipi: Sağlıklı kişiliği psikopatolojiye
bağlamak".
Benliğin
parçalanmasını, disosiyatif savunmalar zemininde inceleyen Brenner de benzer
bir süreklilik öngörmüştür. (Brenner, 1994). Benliğin disosiyatif ve
psikotik olarak parçalanma biçimleri
birbirinden çok farklı görülen iki büyük bozukluk kümesini oluşturur. Fakat bu
iki kümenin alt uçlarında bulunan psikoz ve disosiyatif kimlik bozukluğu
arasında sanılandan çok daha fazla ortak nokta bulunmaktadır.
DKB ve psikoz farklı
iki yelpazenin en alt ucunda bulunurlar.[19] Her
iki bozukluğu da, süreklilik kavramının dışında ele almak, bugün için yaygın
eğilimi oluşturmaktadır. Ancak zaman süreklilik kavramı lehine çalışmaktadır.
Bu durumda bu iki sürekliliğin birbiri ile ilişkisi zamanla giderek
netleşecektir. Çift eksenli ortak bir kavramsal çerçeve geliştirilip
geliştirilemeyeceğini ve Bleuler'in yaklaşımının bu arayışlarda ne kadar
faydalı olacağını zaman gösterecektir.
KAYNAKÇA
Abel, E.L. (1980). Marihuana:
The First Twelve Thousand Years. New York: Springer Science+Business Media.
Abel, E.L. (2005).
Jacques Joseph Moreau (1804–1884). American Journal of Psychiatry 162(3):
458
Adityanjee, Aderibigbe,
Y.A., Theodoridis, D., ve Vieweg V.R. (1999). Dementia Praecox to Schizophrenia: The First I00 Years, Psychiatry and
Clinical Neurosciences 53(4): 437–48
American Psychiatric
Association. (1994). DSM IV: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4. baskı).
Washington DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric
Association. (2013). DSM V: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5. baskı).
Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Barret, R.J. (1998). Conceptual
foundations of schizophrenia: II. Disintegration and division. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 32:
627-634
Berrios, G.E. (2002). The
history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge: Cambridge
University Press.
Berrios, G.E., Markova,
I.S. (2003)."The self and psychiatry: a conceptual history"; s.9-39. İçinde:
The Self in Neuroscience and Psychiatry. Kircher, T., David, A. (ed.). Cambridge:
Cambridge University Press.
Bleuler, E. (1950).
Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (Çev. J. Zinkin), New York: International Universities Press.
Bleuler, E. (1930). The
Physiogenic And Psychogenic In Schizophrenia. American Journal Of Psychiatry. 10(2): 203-211.
Brenner, I. (1994). The dissociative
character: A reconsideration of “multiple personality.” Journal of the American Psychoanalytic Association, 42:
819—846.
Brenner, I. (2009). Trauma,
Healing, and the Masculine Self. New York: Jason Aronson.
Brenner, I. (2014). Dark Matters:
Exploring the Realm of Psychic Devastation. Karnac
Books
Cardwell, M. (2013). "Diathesis-Stress
Paradigm", s.72-73. Dictionary of Psychology. Londra: Routledge.
Chadwick, P. (2008).
Schizophrenia: The Positive Perspective:Explorations at the Outer Reaches of Human Experience. Londra:
Routledge.
Claridge, G. (2008).
Schizotypy: Connecting healthy personality to psychopathology. International
Journal of Psychophysiology. 69(3): 151.
Compton, W.M., Guze, S.B.
(1995). The neo-Kraepelinian revolution in psychiatric diagnosis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 245:196–201.
Cuthbert, B.N. ve Insel,
T.R. (2010). Toward New Approaches to Psychotic Disorders: The NIMH
Research Domain Criteria Project. Schizophrenia Bulletin 36(6): 1061–1062.
Deleuze, J.P.F. (1813). Histoire
critique du magnétisme animal, 1. Cilt. Paris: Mame, Imprimeure-Libraire.
Devillé, C., Moeglin, C.,
Sentissi, O. (2014) Dissociative Disorders: Between Neurosis and Psychosis. Case Reports in Psychiatry,
Cilt 2014. https://www.hindawi.com /journals/crips/2014/425892/
adresinden, 10.6.2017 tarihinde
edinilmiştir.
Dorahy, M.J., Shannon,
C., ve ark. (2009). Auditory hallucinations in dissociative identity disorder and schizophrenia
with and without a childhood trauma history:
similarities and differences. J. Nerv. Ment. Dis. 197(12): 892–898.
Ellenberger, H.F.
(1970/1994). The Discovery Of The Unconscious The History And Evolution Of Dynamic Psychiatry. Londra:
Fontana Press.
Esterberg, M.L., Compton,
M.T. (2009). The Psychosis Continuum and Categorical Versus Dimensional Diagnostic Approaches. Current Psychiatry
Reports, 11:179–184
Eysenck, H.J. (1992). The
Definition and Meaning of Psychoticism. Personality and Individual Differences, 13, 757-785.
Foote, B., Park, J.
(2008). Dissociative Identity Disorder and Schizophrenia: Differential Diagnosis and Theoretical Issues. Current Psychiatry Reports, 10:
217–222.
Hart O., Dorahy M.J.
(2009). "History of the Concept of Dissociation"; s.3-26. İçinde: Dissociation
and the dissociative disorders: DSM-V and beyond. Dell, P.F., O'Neil J.A. (ed). New York: Routledge.
Heckers, S. (2011). Bleuler
and the Neurobiology of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 37(6): 1131–1135
Hoch, A. (1911/1950). On
Some Of The Mental Mechanisms In Dementia Praecox. İçinde: Meyer, A., Jelliffe, S.E., Hoch, A. (Ed.), Dementia Praecox: A Monograph. S.53-71. Boston: Gorham
Press
Hyman, S.E. (2007). Can
neuroscience be integrated into the DSM-V? Nat Rev Neurosci.
8(9): 725-32.
Janet, Paul. (1897).
Principes de Metaphysique et de Psychologie. Paris Edebiyat Fakültesi Dersleri, 1888-1894; İkinci
Cilt. Paris: Librairie CH. Delagrave.
Janet, Pierre. (1933).
Küçük Felsefe Tarihi. Gençlik ve Terbiye Kitaphanesi: No 1. İstanbul: Tefeyyüz Kitaphanesi.
Jelliffe, S.E. (1911/1950).
Predementia Praecox; The Hereditary And Constitutional Features Of The Dementia Precox Makeup. İçinde: Meyer, A.,
Jelliffe, S.E., Hoch, A. (Ed.), Dementia Praecox: A Monograph. S.21-50.
Boston: Gorham Press
Jung, C.G. (1909). The
Psychology of Dementia Praecox. (Çev. Peterson, F. ve Brill, A.A.). New York: The Journal of Nervous and
Mental Disease Publishing Company.
Jung, C.G. (2014). The
Collected Works of C.G. Jung. Read, H., Fordham, M., Adler,G.(Ed.), Princeton:
Princeton University Press.
Kluft, R.P. (1987).
First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. Am. J. Psychiatry 144(3),
293–298.
Larousse, P. (1870).
"Demence". İçinde: Grand Dictionaire Universel du XIXe Siecle,
Altıncı Cilt. Paris: Administration du
Grand Dictionaire Universel
McGlashan, T.H. Eugen Bleuler: Centennial Anniversary of His
1911 Publication of Dementia Praecox
or the Group of Schizophrenias. Schizophr
Bull. 37(6): 1101–1103
McGrath, S. (2014). The
question concerning metaphysics: a Schellingian intervention in analytical psychology. International Journal of Jungian Studies. 6(1):
23-51
Meyer A. (1911/1950). The
nature and conception of dementia praecox. İçinde: Meyer, A., Jelliffe, S.E.,
Hoch, A. (Ed.), Dementia praecox: A monograph. s.7-18. Boston: Gorham Press
Moskowitz, A.K.,
Corstens, D. (2007). Auditory hallucinations: psychotic symptom or dissociative experience? Journal of
Psychological Trauma, 6 (2/3), 35–63.
Moskowitz, A., Schäfer,
I., Dorahy, M.J. (2009). Introduction. s.1-6. İçinde: Psychosis, Trauma and Dissociation: Emerging
Perspectives on Severe Psychopathology. Moskowitz,
A., Schäfer, I., Dorahy, M.J. (ed.). Singapore: Wiley-Blackwell.
Moskowitz, A., Heim, G.
(2011). Eugen Bleuler’s Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias (1911): A Centenary
Appreciation and Reconsideration. Schizophrenia
Bulletin, 37(3) : 471–479.
Moskowitz, A., Heim, G.
(2013). Affect, dissociation, psychosis: Essential components of the historical concept of schizophrenia. İçinde: Psychosis and
Emotion : The role of emotions
in understanding psychosis, therapy and recovery. (s.9-22) Gumley, A.I., Gillham, A., Taylor, K., Schwannauer,
M. (ed.). London: Routledge.
Ovsiew, F. (2004). Examining
the Neuropsychiatric Patient. İçinde: Neuropsychiatric
assessment. Yudofsky, S. C.,
& Kim, H. F. (Ed.). Review of psychiatry, 23(2). Arlington:
American Psychiatric Publishing
Parnas, J. (2003).
"Self and schizophrenia: a phenomenological perspective"; s.217-241. İçinde:
The Self in Neuroscience and Psychiatry. Kircher, T., David, A. (ed.). Cambridge: Cambridge University
Press.
Putnam, F.W. (1989).
Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford
Press.
Read, J. ve Masson, J.
(2013). Genetics, eugenics and the mass murder of ‘schizophrenics’, s.34-46. İçinde: Models Of Madness: Psychological,
social and biological approaches to
psychosis: 2. Baskı. Read, J. ve Dillon, J. (ed.). New York: Routledge.
Richard, A., Chefetz, R.A.,
Bromberg, P.M. (2004). Talking with “Me” and “Not-Me”: A Dialogue. Contemporary Psychoanalysis. 40: (3) 409-464.
Rosenbaum, M. (1980).The
role of the term schizophrenia in the decline of diagnoses of multiple personality. Arch. Gen.
Psychiatry 37(12), 1383–1385.
Ross, C. (2004). Schizophrenia.
Innovations in diagnosis and treatment. New York : Haworth Press.
Ross, C. (2014). Dissociation
in Classical Texts on Schizophrenia. Psychosis, 6(4): 342–354.
Sadock,
B.J., Sadock,
V.A. (2008). Kaplan & Sadock's Concise Textbook of Clinical Psychiatry: 3. Baskı. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Strik, W.K., La Malfa,
G., Cabras, P. (1989). A Bidimensional Model for Diagnosis and Classification of Functional
Psychoses. Comprehensive Psychiatry, 30(4): 313-319
Taylor, M.A., Vaidya N.A.
(2009). Descriptive Psychopathology. The Signs and Symptoms of Behavioral Disorders. Cambridge: Cambridge
University Press.
Webster, N. (1877). An
American Dictionary of the English Language. Springfield: G&C Merriam
[1] 'Mental' (zihinsel)
sıfatının kökü olan Latince 'mens', zihin anlamına gelir. A- ve de- öneki ise
olumsuz anlam kattığından 'demens', 'amens' gibi deli anlamındadır. Dementare
ise akıl dışı hareket etmek, delirmek demektir. 'Dementia' (amentia gibi) bu
durumu soyutlamaktadır (Webster, 1877; s.352). Latince dementia, Fransızcaya 'démence' (demans)
olarak geçmiştir ve bu haliyle Türkçe'de sadece bunama anlamında kullanılmaktadır.
19. Yüzyıl'da temel anlamı, ister ihtiyarlama ile (démence sénile) ister
patolojik olsun, deliliktir (folie, alienation mentale); quelle demence! (ne
çılgınlık!). (Larousse, 1870; s.393)
[2] Katatonik sendrom,
şizofreni veya duygudurum bozukluğu seyrinde görülebileceği gibi, herhangi bir
psikopatoloji olmaksızın idiopatik katatoni şeklinde veya akut serebral
metabolik veya yapısal bozukluklarda da görülebilir (Ovsiew, 2004).
[3] 'Çözülme'
veya 'kopma' anlamına gelen disosiyasyon teriminin tarihçesi dinamik
psikoterapinin de tarihçesini oluşturur. Bu terim bastırma, bölme, bilinçdışı
ve bilinçaltı gibi kavramlarla iç içe geçmiştir. Bu terimlerin tümü zihnin
katmanlara ayrılması veya kompartmanlara bölünmesini ifade ederler. Bilincin
altı veya dışı gibi terimler, ancak bu katmanlar veya kompartmanlar sayesinde mümkün
olabilir.
[4] Psişik travma, kişiyi istila ederek acze düşüren
ezici uyaranlarla ortaya çıkar ve kişide çaresizlik ve korku gibi
duygulanımlarla seyrederek uzay-zaman sürekliliğinin zihinsel temsilinde
yarılma oluşturur (Brenner, 2014; s.18). Bu yarılmaya ve yarılma sonucu ortaya çıkan
kopma ve çözülmeye dezagregasyon, daha sonra disosiyasyon adı verilmiştir.
[5] Psikolojide bu yaklaşıma diatez-stres yaklaşımı adı verilir. Kişilerin
bir hastalığı geliştirme yönünde bir eğilimi (diatez) vardır. Bu eğilim şahsı
çevresel olaylara (stres) karşı kırılgan hale getirir (Cardwell, 2013;
s.72-73).
[6] Bu durum şizofreniye dair '%
1 miti'ni akla getirmektedir. Şizofreninin tüm dünyada genel popülasyonun %
1'ini etkilediği (yaşam boyu prevalans) ve toplumlar arasında bu açıdan fark
olmadığı yönünde bir kanı bulunmaktadır. Bundan kolaylıkla çevresel faktörlerin
ilişkisizliği sonucu çıkarılabilir. Dolayısıyla hastalığın salt biyolojik-genetik
olduğu ve çevresel faktörlerden neredeyse hiç etkilenmediği sonucuna varmak mümkündür.
Fakat böylesine homojen dağılmış bir gen varyasyonunu varsaymak önemli bir
iddiadır. Diğer genetik tıbbi hastalıklarda görülmeyen bu homojenliğin neden
şizofreniye özgü olduğunun cevaplandırılması gerekir. Eğer bu homojen prevalans
gösterilebilirse, bu durum şizofreniyi diğer genetik hastalıklar arasında
biricik bir konuma yükseltecektir (Read ve Masson, 2013; s.62). Buna rağmen
psikiyatrinin temel kitaplarından Kaplan ve Sadock bile bu miti
tekrarlamaktadır; " [şizofreninin] ... ensidans ve prevalansı dünyanın her
yerinde yaklaşık olarak aynıdır" (Sadock ve Sadock, 2008; s.157).
Oysa,
1987'ye kadar yapılan çalışmaları derleyen araştırmacılar, şizofreni prevalansı
açısından topluluklar arasında 55 kata varan büyük farklılıklar olduğunu
bildirmişlerdir. Ayrıca şizofreni prevalansının sıfır olduğu topluluklar da
mevcuttur. Daha yakın tarihlerde yapılan bir başka derleme ise 1 yıllık
ensidans açısından ABD ve Kanada'daki bazı topluluklar arasında yine 55 kat
farklılık bulmuştur. Şizofreninin ensidans oranları aynı ülkenin kırsal ve
kentsel kesimleri veya farklı sosyokültürel kesimler arasında büyük
farklılıklar gösterebilmektedir (Read ve Masson, 2013; s.63). Sanayileşmiş
ülkelerin kentsel alanlarında şizofreni ensidansı daha yüksektir. Şehir nüfusu
1 milyonun üzerindeyse, şehir nüfusu ile şizofreni prevalansının doğru orantılı
olduğu görülmüştür. 100 bin-500 bin arasındaki nüfuslarda korelasyon
zayıflamaktadır. 10 binin altındaki yerleşim yerlerinde korelasyon sıfıra
inmektedir (Sadock ve Sadock, 2008; s.158).
[7] Günümüzde şizofreninin
disosiyatif köklerini savunan bir akım bulunmaktadır. Örneğin Ross (2004),
şizofreniyi disosiyatif ve nondisosiyatif olmak üzere iki alt tipe
ayırmaktadır.
[8] Alfabenin
değiştirilmesinden sonra Türkiye'de gençlerin okuması için Franszca'dan
çevrilen felsefe kitabının yazarı, amcası Paul Janet gibi önemli bir
filozof olan Pierre Janet'dir (Janet,
1933). Pierre Janet'nin Batı'da da ders kitabı olarak okutulan eserleri
zamanla unutulmuş ve ancak 1970'lerde
Ellenberger (1970/1994) sayesinde, ancak maalesef ağırlıkla hipnoz
çevrelerinde, yeniden hatırlanmıştır. Bu süre zarfında disosiyasyon-bilinçaltı-DKB
düşüncesi marjinal bir hipotez olarak uzun süre genellikle bilim dışı
çevrelerde dile getirilmeye devam etmiştir. DKB (disosiyatif kimlik bozukluğu) kavramına
bugün gösterilen güvensizliğin önemli bir nedeni de budur. Ayrıca disosiyasyon
kavramı psikanaliz tarafından psikanalitik olmayan (unpsychoanalytic) şeklinde
etiketlenmiştir (Richard ve ark, 2004). Bunun da kaynağının Freud ve
Janet arasındaki tarihsel rekabete dayanıyor
olması kuvvetle muhtemeldir. Önde gelen psikanalistlerden Ira Brenner pek çok
meslektaşının disosiyatif kimlik bozukluğunun mevcut olduğuna inanmadığını
belirtmektedir (Brenner, 2014; s.10).
[9] Filozofların teorik olarak
ele alması daha önce olsa da, Deleuze,
(1813; s.17) bilinç yarılması kavramını pratikte Marquis de Puységur'a kadar
geri götürür. Asıl adı Amand-Marie-Jacques de Chastenet olan zamanın Puysegur
markisi, somnambülizm adı verilen fenomeni keşfetmiştir. Bu fenomende sujeler,
somnambül (derin hipnoz) halde iken kendileri hakkında 3. tekil şahsı
kullanıyorlardı. Bu nedenle biri somnambül, diğeri normal halde olan iki bilinç
katmanı varsayıldı (bilinç yarılması). Bu iki katman adeta iki farklı kişiliğe
aitti. Normal kişilik somanmbül olanı hatırlamıyor fakat somnambül olan her iki
kişiliğin tecrübelerine dair hatıralar taşıyordu. Bu deneyimler 1785'te kaleme
alınmıştır. 19. Yüzyıl'da ise "Dissolution of indissoluble
phenomena", "Dissolution of the personality", "Exchanged
personality", "Schism between the will and the overactive
organism", “Dédoublement de la
Personalité” benzeri (Hart ve Dorahy, 2009; s.4) onlarca terim bilinçteki yarılmayı
ifade etmektedir. Bu fenomeni kariyerinin başlangıcında Freud da benimsemiştir
(topografik kuram).
[10] Günümüzde benzer
düşünceler tekrar dile getirilmeye başlanmıştır. Örneğin Moskowitz
ve Corstens (2007) tüm işitsel varsanıların disosiyatif fenomenler olduğunu
iddia etmektedirler.
[11] Kohut'un "kendiliğin
çözülme ürünleri" hakkında söyledikleri de bu bağlamda
değerlendirilmelidir.
[12] 19.
Yüzyılın sonunda 'bilinçdışı' eski bir felsefi kavram olarak biliniyordu. Bu
nedenle Pierre Janet içinde bulunduğu dönemin çok kullanılmış ve eskitilmiş
terimi olan 'bilinçdışı'nın yanlış veya arzu edilmeyen çağrışımlarından
korunmak için, 'bilinçaltı' kavramını ortaya atmıştır. 19. Yüzyıl ikinci
yarısında yaşayan, Pierre Janet'nin de amcası olan, ünlü Fransız felsefeci Paul
Janet (ö.1899) "bilinçdışı prensibi
tüm Alman felsefesinin ortak prensibidir" demektedir (P. Janet, 1897;
s.403). Paul Janet'ye göre Schelling ve Hegel'de bilinç ikincildir; aslolan
ilkel bilinçdışıdır (inconscience primitive). Özellikle Schelling felsefesinin
geç 19. Yüzyıl 'bilinçdışı psikolojileri' üzerinde açıkça gösterilebilir bir
etkisi vardır ve bu psikolojiler Freud ve Jung üzerinde kesin etkiler
bırakmıştır (McGrath, 2013). Klinikte ve deneysel olarak ele alınan bilinçdışı
fenomenleri 19. Yüzyıl boyunca Fransız psikolojisi'nin özel ilgi alanı
olmuştur. Jung 1903-1906 yılları arasında kaleme aldığı bir eserinde bunu şöyle
ifade ediyor; "... bilincin dışında psişenin var olmadığını öne sürüyor
görünüyor. Fransız psikolojisinden ve hipnoz tecrübelerinden biliyoruz ki durum
böyle değildir." (Jung, 1909; s.3).
[13] Bleuler'in 1911
monografından sonra Freud ile ilişkiler çok kısa sürecektir. 1911'de Jelliffe
"ultra-Freudyen çalışmaların kritik edilmeden kabul edilmemesi"nden
bahsetmekte, başta Meyer ve Kraepelin'in Freud'a yönelttiği eleştirilerin,
"Freudyen okulun cazip genellemelerinin ayağımızı kaydırmadan önce,
dikkatli bir değerlendirmeye değer" olduğunu yazmaktadır (1911/1950,
s.42).
[14] Salt deskriptif yaklaşım
sadece gözlemlenen anormal davranışlara odaklanır. Bu davranışlara eşlik eden
öznel deneyime ancak bu bağlamda yer verir (Taylor ve Vaidya, 2009; s.x).
[15]
Kraepelin'e göre, tabiatta az sayıda böyle hastalık birimi mevcuttur. Her
hasta, bu az sayıdaki hastalık biriminin birer temsilcisidir. Bu hastalıkların
herbirinin belirli bir sebebi, gidişatı ve sonucu vardır (Meyer, 1911/1950;
s.7). Bu birimler psikopatolojinin yapıtaşları, tuğlaları olarak
tasarlanmışlardır. Bu nedenle açık ve seçik olmak zorundadırlar. Meyer'e göre
(aynı yer) Kraepelin'in bu kavramsal bakış açısında geçiş formlarına yer
yoktur. Bu, "nozolojik korkaklık" demektir. Her hastalık özgül bir
lezyona ve özgül bir histolojiye sahiptir. Klinik tablo (entity), sebep, gidiş,
sonuç ve histolojik açıdan da üniterdir.
Yani bu tabloyu oluşturan
herşey, Newton evrenini oluşturan bilardo topları gibi kesin sınırlara sahip,
açık ve seçik birimlerdir. Newton evreni nasıl bu yapıtaşlarından oluşmuşsa,
psikopatoloji de bu üniter yapılardan, semptomlardan, hastalıklardan inşa
edilecektir.
Fakat geçiş formları (ara
fromlar) her zaman bu dikotomik paradigmayı tehdit etmiş ve Kraepelinci
yaklaşımın "nozolojik korkaklık" olarak nitelediği durumu formüle
etmeye çalışan sistemlerin önerilmesine yol açmıştır (Bkz. Strik ve ark, 1989).
Öyle ki psikozu bir süreklilik olarak görme eğilimi giderek artmaktadır. Pubmed
olarak bilinen, Amerkan Ulusal Tıp Kütüphanesi'nin veritabanında bulunan
yayınlar tarandığında, sadece "psychosis continuum" anahtar
kelimelerine (tırnak içi ifade) sahip son 10 yılda yaklaşık 100 yayın yapıldığı
ve bunların yaklaşık 50'sinin 2016 ve sonrası tarihli olduğu görülmektedir.
İçinde bulunduğumuz yıllar, bu alanda oldukça hararetli bir yeniden gözden
geçirme faaliyetine tanık olmaktadır. Son derlemelerden biri için bkz. Esterberg ve Compton, 2009.
Bütün
bu gelişmelerin karşısında, psikotik bozuklukları, birbirinden tamamen ayrı
(discreet) ve normal popülasyonda devamı olmayan süreksiz antiteler olarak
görmeyi tercih eden bir neo-Kraepelinci grup bulunmaktadır ve günümüzde "neo-Kraepelinci
bir devrim"in sözünü etmektedirler (Compton ve Guze, 1995). Emil
Kraepelin'in ünlü bir biyolog olan kardeşi de türlerin açık-seçik olarak
tanımlanabilmesi yani biyolojinin o dönemdeki en önemli konusu olan taksonomi
(sınıflandırma) ile uğraşıyordu. Emil'in, biyolog olan kardeşi kadar biyoloji
merkezli düşündüğü, çevresel ve psikolojik etmenleri mümkün olduğu kadar
görmezden gelme eğiliminde olduğu iyi bilinmektedir (Moskowitz ve Heim, 2011).
[16] Fransız
psikiyatrisi çok daha önce, 19 Yüzyılın ortalarında, psikiyatrik hatalıklarda
beyinde yapısal bir bozukluk bulma umudunu büyük oranda kaybetmiş ve yapısal
yerine işlevsel bozukluk üzerinde yoğunlaşmıştı. Fransızlar o dönemde kimyasal
maddelerin davranışlar üzerindeki etkisini, bir işlevsel bozukluk modeli olarak
kullanmaya başladılar. Moreau bu konuda öncüdür; 1846'da yayınlanan "Esrar
ve Delilik Üzerine" isimli eserinde esrarı psikoz modeli olarak
kullanmıştır (Abel, 1980; s.151). Bu görüşe göre, bir madde geçici olarak
halüsinasyona yol açıyorsa, halüsinasyon gören kişide anatomik (yapısal) bir
bozukluk aramak gerekmez (age; 152). İşlevsel yaklaşım, 19. Yüzyıl nöropatolojisinin,
deliliği açıklamada neden başarısız olduğunu izah eder. Moreau hem kendisi hem
de zamanın ünlü isimlerinin esrarı deneyimlediği Haşhaşîler Klübü'nün (Club des
Hashischins) kurucusu ve esrar sağlayıcısıydı (Chadwick, 2008). Moreau böylece
ilaçların merkezi sinir sistemi üzerine etkilerini araştırma geleneğini
başlatmış oldu (Abel, 2005).
[17] Fakat asıl yeri
"Kişilik Bozuklukları" olduğundan, şizofreni spektrumu içinde
listelense de, hakkındaki bilgi "Kişilik Bozuklukları" bölümünde
verilmektedir (APA, 2013; s.90).
[18] DSM-5, psikiyatrik
bozukluklarda boyutsal yaklaşımın uygulanma gereğinden, hatta bu boyutsal
yaklaşımın kategorileri aşabileceğinden bahsetmektedir. Böylece, olguların daha
kesinlikli sunulabilmesine izin vereceğini ve teşhislerin geçerliliğini
arttıracağını bildirmektedir (APA, 2013; s.5). Farklı diagnostik kategorilerin
kaynaştırılarak daha boyutsal bir spektrum oluşturulması yönündeki çabalar
DSM-5'ten önce de mevcuttu; otistik spektrum, madde kullanımı, cinsel işlev
bozuklukları gibi (age; s.9). DSM-5 Bölüm-3'te, kişilik bozuklukları için de
boyutsal bir yaklaşım getirilmiştir. Bu boyutsal yaklaşım hastalık grupları
arasında niteliksel fark bulunduğunu varsayan kategorik yaklaşımın
alternatifidir; normal ile ve birbirleri ile kaynaşan bir patoloji sürekliliğini
kişilik bozukluklarına getirmektedir (age; s.646).
DSM
kendi kategorik yapısını sorgulamakta, her bir hastalığın sağlıktan kategorik
olarak (nitelik olarak) ayrı tutulması nedeniyle, semptom ve risk faktörlerinin
pek çok hastalıkta yaygın olarak paylaşılmasının yakalanamadığından
bahsetmektedir. DSM'nin klasik dar diagnostik kategorilerine aynı bozukluk
içindeki heterojen semptomlar ve farklı bozukluklarda paylaşılan ortak semptomlar
direnmektedir. Aynı bozukluk içindeki heterojen semptomları açıklayabilmek için
gittikçe alt-tipleri arttırmak artık çok anlamlı görünmemektedir (age; s.12).
[19] Biri travma diğeri genetik ile ilişkilendirilen
bu iki bozukluk genel kanı olarak birbiriyle ilişkili görülmese de, DKB ve
şizofreninin sadece psikotik semptomlar açısından değil, travma öyküsü
açısından da örtüştükleri bildirilmektedir (Foote ve Park, 2008). Her iki
bozuklukta görülen işitsel halüsinasyonlarda fenomenolojik olarak bir fark görülmemiştir
(Dorahy ve ark., 2009). İki bozukluk Schneider'in ilk sıra semptomları
açısından büyük oranda örtüşür. Yakın zamana kadar şizofreniye özgü olduğu
iddia edilen Schneider'in ilk sıra semptomları DKB'da daha sık oranda
görülürler (Kluft, 1987). Bozukluktan bağımsız olarak tüm halüsinasyonların
disosiyatif fenomenler olabileceği de dile getirilmektedir (Moskowitz ve
Corstens, 2007). DKB hastalarında işitsel halüsinasyonların görülme oranı %
80'in üzerindedir. DKB'de görsel halüsinasyonlar şizofreniden daha yüksek
oranda görülmektedir (Putnam, 1989). DKB'de görsel, taktil, olfaktor, tadsal ve
somatik halüsinasyonlar bildirilmiştir. Bu semptomlar alter etkinliğine
bağlıdır. Ancak bu hastalar bunları izah için sanrısal açıklamalara
başvurmazlar (APA, 2013; s.296).
Şizofreni isminin kullanılmaya başlanmasından sonra DKB teşhislerinde
giderek artan dramatik bir düşüş görülmesi (Rosenbaum, 1980), teşhis açısından
bu iki ağır bozukluğun birbiriyle rekabet ettiklerini göstermektedir. Bu da
önemli bir ayırıcı teşhis sorununun mevcut olduğunu gösterir. İki bozukluk hem
fenomenolojik elemanlar açısından yakın komşudurlar, hem travma gibi ortak
etiyoloji konusu mevcuttur, hem de önümüzde diğer komorbid bozukluklar ile daha
da komplike hale gelen bir tablo bulunmaktadır (Deville ve ark, 2014).
Türkiye Bütüncül Psikoterapi Dergisi'nde yayınlanmıştır.
Türkiye Bütüncül Psikoterapi Dergisi'nde yayınlanmıştır.
Çorak, A. (2018).
Disosiyatif Şizofreni Kavramının Tarihsel
Kökenleri Ve Psikotik Süreklilik.
Türkiye Bütüncül Psikoterapi Dergisi. 1(2): s.29-45