Salı, Ağustos 16, 2011

Uykuda eyleme vurma

Uyku REM ve nonREM olmak üzere iki bölüme ayrılır. NonREM, uykunun dinlenme dönemi iken, REM, sinema saatine benzetilebilir. Uykusu olan kişi sinemaya gitmez; bu nedenle uykuya ihtiyacımız çoksa REM’ler kısa, uyku ihtiyacımız azalmışsa (sabaha doğru) REM’ler uzundur.

NonREM döneminde, beynin dinlenebilmesi için beynin oksijen tüketimi azaltılır. Bu amaçla beynin kan akımı azalmıştır. Bradikardi, hipotansiyon ve hipovantilasyon vardır, yani kalp, damarlar ve akciğerler de işleri yavaşlatmışlardır. REM döneminde ise gözler fıldır fıldır döner (Rapid Eye Movement) ve beyin metabolizması hızlanmıştır. Fakat kaslar tam tersine daha da gevşemiştir (atoni). Kasların bu durumu, rüyada hoplayıp zıplamamamız açısından önemlidir; ruyanin eyleme vurulmasinin bu sekilde onune gecilmistir. Ancak beyindeki hareketliliğe, gozler kadar penis ve klitoris de eşlik ederler (engorgement). Bunun da malum yan etkileri bulunur.

İlk REM dönemine, uyku başladıktan yaklaşık 90 dk sonra girilir. Yaklaşık her 90 dakikada, nonREM uykusundan sonra bir REM dönemi görülür. 8 saatlik bir uykuda yaklaşık 5-6 adet REM dönemi yaşanır. İlk REM dönemi en kısa olanıdır, çünkü başlangıçta kişinin daha dinlendirici olan nonREM uykusuna ihtiyacı vardır. Zaman geçtikçe REM süreleri de artar (5-30 dk). Çünkü uyku/dinlenme ihtiyacı giderek azalmakta (nonREM süresi kısalır), sinema saati ise uzamaktadır. Sonuç olarak, uykunun % 20 ila 25’ini REM uykusu oluşturur. REM döneminde uyanmak daha güç olsa da, kişi genellikle son REM döneminde iken uyanır. En uzun ve kompleks rüyalar son REM dönemlerinde görülürler.

Sanıldığının aksine nonREM döneminde de rüya görülür. Ancak bu rüyalar daha basit ve daha az hareketlidir ve daha az emosyon içerir. REM döneminde görülen rüyalar ise son derece kompleks olabilir ve emosyon yüklüdür. Bu nedenle, REM döneminde kaslar fonksiyonel ve geçici olarak adeta felç edilir ki şahıs rüyasını eyleme vurmasin. Uyku başladığında zaten azalmış olan kas tonüsü, REM başlayınca ‘aşırı’ derecede azalır (atoni). Bu durum göz kasları için geçerli değildir. Bu nedenle gözler REM esnasında sürekli hareketlidir (rapid eye movement : REM). Gozler fildir fildir donerken, vücut tamamen hareketsizlestigi icin, bu doneme 'paradoksal uyku' da denmistir.

REM uykusu davranış bozukluğu’nda bu aşırı gevşeme hali kısmen ortadan kalkar ve kişi rüyasındaki davranışlarını fiziksel olarak da ifade etmeye başlar (dream-enactment behavior). Bu, özellikle saldırgan temalı rüyalarda gerçekleşir. Uyku esnasında çekilen polisomnografi ile, bu anormal kas tonüsü tespit edilebilir. Bu kas tonüsü, kişinin, rüyalarını eyleme vurabileceğini gösterir. REM uykusu esnasında en sık yapılan eylemler, konuşma, çığlık atma, gülme, küfretme, eliyle bir şeye uzanma, yumruk atma, tekme atma, zıplama, yataktan düşme ve koşmadır. Bunların epilepsiden kaynaklanıp kaynaklanmadığı EEG ile iyi ayırt edilmelidir. Rüyasını kısmen eyleme geçirenler için “huzursuz” tabiri kullanılır (restless sleeper).

REM davranış bozukluğu % 0,4-0,5 oranında görülür. Vakaların % 90’ında kişi 50-60 yaş arası bir erkektir. Bu bozukluktaki patoloji organik bir temele dayanır ve vakaların % 50’sinde, muayenede Parkinson, demans, çoklu sistem atrofisi gibi hastalıklar tespit edilir. Vakaların % 65’i ise, parkinson veya demansı ilerki onyıllarda  geliştireceklerdir. Dolayısıyla REM davranış bozukluğu, bu açıdan yararlı bir endikatör olarak kullanılabilir.

Bu vakalarda clonazepam gibi diazem türevi ilaçlar kullanılır. Melatonin henüz yeni uygulanmaktadır.

REM uykusu esnasındaki atoni, hayvanlarda pons-tegmentum arasındaki sinir yolakları tarafından gerçekleştirilir. Hayvanlarda bu sinirler tahrip edilerek, bu hastalığa ilişkin deneysel modeller oluşturulmuştur. İnsanlarda PET ve SPECT, nigrostriatal dopaminerjik yollarda bozukluk göstermiştir. Bu da tablonun Parkinson ile ilişkisini açıklamaktadır.

REM dönemindeki, kasların aşırı gevşemiş hali (atoni), şahıs uyanırken ortadan kalkmalı ve normale dönmelidir. Eğer bu durum gecikirse, yani şahıs uyanmış ancak “kasları hala uyanmamış” (REM dönemi sonlandırılmamış) ise uyku felci denen sevimsiz bir tablo yaşanır. Kişi uyanmıştır ancak sanki göğsünün üzerinde birisi oturuyormuşçasına hareket edemez. Bu “felç benzeri” tablo, uyanırken (hypnopompic) ortaya çıkabildiği gibi uykuya dalmadan önce de (hypnagogic) görülebilir. Bu ikinci tablo daha çok narkolepside ortaya çıkar. Narkolepside kişi günlük aktivite esnasında birdenbire yere yığılır ve uyumaya başlar. REM dönemi, şahıs uyumadan önce tetiklenmiş, yani kas tonüsü uyku daha başlamadan önce düşürülmüştür.

REM dönemi henüz sonlandırılmadan uyanırken (hypnopompic), kişi rüya görmeye devam edebilir. Ancak uyandığı için, bu görüntüler veya seslerin halüsinasyon olduğu zannedilir. Kişi kendisine birisinin dokunduğunu söyleyebilir. Bu durum genellikle şahıs sırt üstü yatıyorken meydana gelir. Nefes alamama hissi yaygındır. Toplumun geniş bir kısmı hayatında en az bir kere bu durumu yaşamıştır.

Rüyalar uyku henüz başlamadan görülmeye başlayabilir veya uyku bittikten sonra da devam edebilir. Bazı şahıslar bu tür rüyalarını kontrol etmeyi öğrenirler (lucid dream).

Konulu kâbuslar yoğun emosyonel içeriklerinde dolayı ancak REM döneminde görülebilirler.

NonREM parasomniaları:
REM uykusu dışında görülen uyku bozuklukları

Uyurgezerlik (Somnambulizm, sleepwalking) nonREM uykusu esnasında ortaya çıkar ve yaklaşık 10 dakika sürer. Şahsın uyandırılması zordur. En sık 12 yaş civarında ortaya çıkar ve 15 yaştan sonra nadiren görülür. Yetişkinlerde oranı % 1 olup ailesel yatkınlık (aile üyelerinde % 80’e ulaşabilir) tespit edilmiştir. Otozomal dominant ve düşük penetranslı olduğu düşünülüyor.

NonREM uykusu esnasında şahıs aniden yatakta oturur. Boş ve anlamsız bir yüz ifadesi vardır. Aslında hala uykudadır, fakat uykusunu eyleme dökmektedir. Aslında rüyada olduğu için (bilinci dışa kapalı), isminin söylenmesi ve hafifçe dokunulmasına cevap vermez, yani uyanmaz. Uykusu ağır olanlarda olduğu gibi daha şiddetli uyaranlarla bile uyandırılamayabilir. Genellikle geri dönüp uyumaya devam ederler. Hareketlerin amaçsız ama oldukça organize olması, hastanın, gördüğü bir rüyayı eyleme vurduğunu düşündürmektedir. Çevredeki nesnelere kayıtsız oluşu da bunu destekler. NonREM rüyalarının, REM rüyalarının tersine kısa ve basit olması, fazla duygu içermemesi nedeniyle, bu nöbet, büyük bir olay meydana gelmeden sona erer. Çok daha tehlikeli olabilecek REM döneminde ise, rüyaların eyleme vurulmaması için atoni gibi önlemler alınmıştır. Uykusunda konuşanlarda bu nöbetler (nonREM parasomnia) daha sık olarak gözlenir.

Bu nöbetlerde kişi banyoya gidip temizlenebilir, yemek pişirmeye, araba kullanmaya kalkabilir; cinayet, e-mail atma veya yabancılarla seks olguları bildirilmiştir. Ancak çoğunlukla gündelik hayatta sık yapılan ve tekdüze, basit eylemlerden ibarettir.

Uykusuzluk ve yorgunluk bu nöbetlerin sıklığını arttırır. Uyurgezerlik başlamadan önce “burst” tarzında ani delta aktivitesinde artış olur.

Kavramsal olarak fügden ayırtetmek zor olsa da, oldukça farklı klinik tablolardır. Somnambulizmin süresi dakikalarla sınırlı iken (30 sn-30dk), psikojenik füg (fugue) saatlerce hatta günlerce sürebilir. Çocuklarda somnambulizm oranı % 20 olmasına rağmen, füg gözükmez. Bu istatistiki farklılıklar çok benzer görünen bu iki tablonun farklı klinik antiteler olduğunu destekler. Hipnotik somnambulizm yanlış bir isimlendirmedir. Somnambulizmden ziyade "yapay bir fug" olarak nitelendirilebilir.

Diazem hem nonREM uykusunu azalttığı için, hem de uyanmayı zorlaştırdığı için kullanılmaktadır.

Uyku terörü (pavor nocturnus), somnambulizmin bir türü olarak değerlendirilebilir. Somnambulizm ve uyku terörü aynı ailede yaygın olarak bulunabilir. Uyku terörü de nonREM esnasında ortaya çıkar. Somnambülizmde bir motor patern herhangi bir sebeple (rüya?) aktiflenirken, uyku teröründe aktiflenen şey ‘negatif afekt’tir. Dolayısıyla kişi ürkmüş bir şekilde yatağa oturur ve bu afektini çığlık atarak ve ağlayarak, iniltiler ve küçük sesler çıkararak ifade eder. Yoğun korkuya malum otonomik ve davranışsal değişiklikler eşlik eder. Uyku terörü 5-7 yaşlar arasında en sık görülür. Somnambulizme göre görülme sıklığı daha azdır (%1-6). Erişkinlerde % 1 civarındadır. Uyku terörünün somnambulizm olarak devam etmesi, ikisi arasındaki türdeşlik lehine yorumlanabilir. Ajitasyona sempatik sinir sistemi bulguları eşlik eder (takipne, taşikardi, terleme, midriasis, v.s.). Panik ve korku çok büyükse, yataktan çıkmaya ve kaçmaya çalışabilir. 15 dakika içinde yatışır, tam uyanma olmadan uyumaya devam eder. Somnambulizmde olduğu gibi delta aktivitesi vardır.

Yoğun negatif afekt ile satüre bir kendilik yapısı eşlik ediyorsa (kişilik bozukluğu) adölesan dönemde de sürebilir, dolayısıyla psikoterapi gerekir.

Hipnotikler ve diazem ile gece uyanma önlenebilir.

Somnambulizm (uyurgezerlik), uyku terörü ve füg:
Üçünde de amnezi vardır. Fügü bu ikisinden ayıran amneziye kimlik kaybının (disosiyasyon) eşlik etmesidir. İsminin (fugue) anlamına rağmen, şahsın yer değiştirmesi şart değildir. Sıklıkla travma, depresyon, ağır stresörler bulunur ve "disosiyatif bozukluklar" altında sınıflandırılır. Bazen şahsın kimliği geçmiş yıllara döner. Kimlik kaybı/değişimi patognomoniktir, diğer türlü psikojenik amneziden sadece süre ile ayırtedilebilir. DSM-5 ile birlikte disosiyatif füg, bir tanı kategorisi olmaktan çıkarıldı ve disosiyatif amnezinin bir belirteci haline geldi.

Somnambulizmde : Bir motor patern
Uyku teröründe : Kötü afekt
eyleme vurulur
Fügde ise: Bir alt kimlik parçası disosiye olur (kopar-çözülür) ve otomatizma kazanır.

Kabus bozukluğunda ise kötü bir rüya ile kişi uyanır. Uyandığında bilinci tan açık ve oryantedir, amnezi yoktur, rüyayı hatırlar. Dolayısıyla diğer iki parasomniadan farklı olarak REM dönemi bozukluğudur. Ancak gördüğü kötü rüyanın tesiri nedeniyle kendisini kötü hisseder. Anksiyete ve korku vardır. Diğerlerine göre daha kolay uyanır. Uyanma tam olduğundan yaralanma veya şiddet olmaz.

En sık 3-5 yaş arasında ortaya çıkar. Genel popülasyonda % 5 oranında görülür. Yine diğerlerinden farklı olarak uyanma tamdır; yani konfüzyon ve dezoryantasyon minimumdur. Bu kabuslar, çocukta uyumama isteğine yol açar ve insomnia gelişir. Bildiğimiz kabus; herhangi bir polisomnografik bulgusu yoktur.

Hipnotik ilaçlar REM dönemini azaltırlar. Bu ilaçların kullanımının kesilmesiyle bir REM "rebound"u olur.

Kabus bozukluğunun fallik dönemde, uyku terörünün latent dönem başlangıcında, somnambulizmin ergenlik başlangıç döneminde en sık görülmesinin psikanalitik bir anlamı yoktur.

Dr. Ahmet Çorak
M.Ü. Öğretim Üyesi

Toplam Sayfa Görüntelenme Sayısı